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目次
卷之二十一明集·雜證謨
吞酸
經義
《至真要大論》曰：諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。少陽之勝，嘔酸善飢。
辨證（共五條）
吐酸一證，在河間言其為熱，在東垣言其為寒，夫理有一定，奚容謬異若此，豈理因二子可以易乎，必二子於理有一悖耳。此余之不能無言者，乃以東垣為是，而以河間為非也。何以見之？蓋河間之說，實本《內經》，經曰：諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。故河間《病機》悉訓為火，而甚以主寒者為非。不知《內經》此論，乃以運氣所屬概言病應，非以嘔吐注瀉皆為內熱病也。如果言熱，則何以又曰：寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。又曰：太陽之復，心胃生寒，胸中不和，唾出清水，及為噦噫。此言嘔吐之有寒也，豈皆熱耶？又曰：太陽之勝，寒入下焦，傳為濡泄，此言泄瀉之有寒也，豈亦熱耶？由此觀之，則其此處言熱，而彼復言寒，豈非自相矛盾，能無謬乎？不知《內經》之理，圓通詳悉，無不周備，故有此言其常而彼言其變者，有此言其順而彼言其逆者，有此篇未盡而足之他論者，有總言所屬而詳言所病者，此《內經》之玄，所以不易窮也。故凡善觀此者，務宜悟其源流，察其分合，其博也，必燭其為千為萬；其約也，必貫其總歸一理，夫如是，斯足稱明眼人矣。倘不能會其巔末，而但知管測一斑，又烏足以盡其妙哉。矧復有不明宗旨，悖理妄談，謬借《經》文證己偏見者，尚難枚舉，無暇辨也，茲因二子之論，故並及之，而再悉於下，觀者其加政焉。
一、辨河間吐酸之論為非。據河間曰：酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也，如飲食熱則易於酸矣。或言吐酸為寒者，誤也。所以妄言為寒者，但謂多傷生硬黏滑，或傷冷物而為噫酸吞酸，故俗醫主於溫和脾胃，豈知經言：人之傷於寒也，則為病熱。故凡內傷冷物者，或即陰勝陽而為病寒者，或寒熱相擊而致腸胃陽氣怫鬱而為熱者，亦有內傷生冷而反病熱，得大汗，熱泄身涼而愈也。若久喜酸而不已，則不宜溫之，宜以寒藥下之，後以涼藥調之，結散熱去則氣和也。
凡此皆河間之說，余每見之，未嘗不反復切嘆。觀其所言病機，則由火及金，由金及木，由木及脾，所以為酸，若發微談理，果可轉折如此，則指鹿為馬，何患無辭？惟其執以為熱，故不得不委曲若此。若余言其為寒，則不然也。夫酸本肝木之味，何不曰火衰不能生土，則脾氣虛而肝邪侮之，故為酸也，豈不於理更為明切，而何以曲折強解有若是乎。又若《內經》所言人之傷於寒也，則為病熱，此言傷寒證寒邪在表，則為三陽之發熱，及其傳裡，則為陽明之內熱，豈以內傷冷物而亦云病熱者耶？又豈有內傷冷物而可以汗解者耶？即以氣血強盛之人，偶傷生冷，久留不去而鬱為熱者，此以郁久化熱，或亦有之，豈果因生冷而反熱耶？矧《內經》本以外感言，而河間引以證內傷，謬亦甚矣。此不惟大害軒岐之旨，而致後人執以藉口，其害又將何如也。
一、辨東垣吐酸之論為是。據《發明》曰：《內經》言諸嘔吐酸，皆屬於熱，此上焦受外來客邪也，胃氣不受外邪故嘔，仲景以生薑、半夏治之。以雜病論之，嘔吐酸水者，甚則酸水浸其心，其次則吐出酸水，令上下牙酸澀不能相對，以大辛熱藥療之必減也。酸味者，收氣也，西方肺金旺也。寒水乃金之子，子能令母實，故用大咸熱之劑瀉其子，以辛熱為之佐，而瀉肺之實，《病機》作熱攻之，誤矣。蓋雜病醋心，濁氣不降，欲為中滿，寒藥豈能治之乎？
此東垣之說也，余謂其最為得理。但其立言太諱，如所云收氣及西方金旺，水為金子等義，人有未達，每多忽之。即在丹溪，亦曰東垣不言外得風寒，而作收氣立說，欲瀉肺金之實，又謂寒藥不可治酸，而用安胃湯、加減二陳湯，俱犯丁香，且無治熱濕鬱積之法，為未合經意也。因考丹溪治法，則用茱蓮丸、二陳湯，且曰：宜用炒吳茱萸，順其性而折之，乃反佐之法也，必用黃連為君以治之。此丹溪之意亦主於熱，正與東垣相反，而欲以芩連治吐酸，則不可不辨也，故余以東垣之說請為之疏焉。
夫所謂收氣者，金氣也，即秋氣也。《內經》曰：秋氣始於上。蓋陰盛之漸，必始於秋，以陽氣之將退也。寒肅之漸，必始於上，以陽氣之日降也。其云金旺者，非云肺氣之充實，正言寒氣之有餘也。其雲子令母實者，以寒在上焦，則收氣愈甚，故治用鹹熱等劑以瀉其子，亦無非扶陽抑陰之道，最切當也。丹溪未達其意，而反以非之，抑又何也。即如丁香氣味辛爽無毒，凡中焦寒滯，氣有不順者，最其所宜，又何至以犯字相戒，而使後人畏之如虎耶？蓋丹溪但知丁香不可犯，而不知黃連、黃芩又豈吞酸證所宜輕犯者哉。然說雖如此，而說有未盡，則云寒云熱，猶不無疑，謹再竟其說如下。
一、吐酸證，諸言為熱者，豈不各有其說。在劉河間則曰：如飲食熱則易酸矣。在戴原禮則曰：如穀肉在器，濕熱則易為酸也。又有相傳者曰：觀之造酒者，涼作則甘，過熱則酸，豈非酸由熱乎？諸說如此，宛然可信，而欲人不從不可得也，凡諸似是而非者，正以此類。譬之射者，但能不離於前後左右，便云高手，不知犯此四字，尚足以言射乎？而諸家之說，亦猶是耳。
何以見之？蓋察病者，當察以理，察理者，當察以真。即如飲食之酸由乎熱，似近理矣，然食在釜中，使能化而不能酸者，此以火力強而速化無留也，若起置器中，必久而後酸，此停積而酸，非因熱而酸也。嘗見水漿冷積既久，未有不酸者，此豈熱耶，因不行也。又云造酒者熱作則酸，亦似近理，然必於二三日之後，鬱熱不開，然後成酸，未有熱作及時而遂致酸者。且人之胃氣，原自天熱，所以三餐入胃，俱能頃刻消化，此方是真陽火候之應；若如造酒者，必待竟日而後成，則日不再餐，胃氣能無憊乎？若必如冷作之不酸，方云無火，則飲食之化，亦須旬日，此其胃中陽氣不已竭乎？是可見胃氣本宜暖，稍涼不可也，酒甕本宜疏，鬱悶不可也。故酒甕之化，亦安能如胃氣之速，而胃氣之健，又安可同酒甕之遲乎？此其性理相懸，奚啻十倍，有不待辨也明矣。且人之飲食在胃，惟速化為貴，若胃中陽氣不衰，而健運如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化既遲，則停積不行而為酸為腐，此酸即敗之漸也。故凡病吞酸者，多見飲食不快，自食有不快，必漸至中滿、痞隔、泄瀉等證，豈非脾氣不強，胃脘陽虛之病，而猶認為火，能無誤乎？余向在燕都，嘗治一縉紳患此而求治者，余告以寒，彼執為熱，堅持造酒之說，以相問難，莫能與辯，竟為芩連之屬所斃，而終不能悟，豈非前說之誤之也耶，亦可哀矣。余故曰：人之察理，貴察其真，若見理不真，而疑似固執，以致釀成大害者，無非此類，此似是而非之談，所以不可不辨也。
一、吞酸之與吐酸，證有三種：凡喉間噯噫，即有酸水如醋浸心，嘈雜不堪者，是名吞酸，即俗所謂作酸也，此病在上脘最高之處，不時見酸，而泛泛不寧者是也。其次則非如吞酸之近，不在上脘，而在中焦胃脘之間，時多嘔惡，所吐皆酸，即名吐酸，而渥渥不行者是也。又其次者，則本無吞酸吐酸等證，惟或偶因嘔吐所出，或酸或苦，及諸不堪之味，此皆腸胃中痰飲積聚所化，氣味每有濁惡如此，此又在中脘之下者也；但其順而下行，則人所不覺，逆而上出，則喉口難堪耳。凡此三者，其在上中二脘者，則無非脾胃虛寒，不能運化之病，治此者非溫不可。其在下脘偶出者，則寒熱俱有，但當因證以治其嘔吐，嘔吐止則酸苦無從見矣。雖然，此亦余之論證，故不得不曲盡其說，若以實理言之，則凡胃強者，何暇及於酸苦，其有酸苦者，必其停積不行而然。此宜隨證審察，若無熱證熱脈可據，而執言濕中生熱，無分強弱，惟用寒涼，則未有不誤者矣。
論治（共七條）
一、治吞酸吐酸，當辨虛實之微甚，年力之盛衰。實者可治其標，虛者必治其本。
一、凡胃氣未衰，年質壯盛，或寒或食，偶有所積而為酸者，宜用行滯溫平之劑，以二陳湯、平胃散、和胃飲之類主之。中氣微寒者，宜加減二陳湯，或橘皮湯，甚者宜溫胃飲。氣微虛者，宜藿香安胃散。此皆治標之法也。
一、脾胃氣虛，及中年漸弱，而飲食減少，時見吞酸者，惟宜溫補脾胃，以理中湯、溫胃飲、聖朮煎之類主之，切不可用清涼消耗等藥。若虛在陰分，下焦不暖，而水邪上泛為酸者，宜用理陰煎最妙。
一、丹溪曰：治酸必用吳茱萸，順其性而折之，乃反佐之法也。不知此實正治，非順性也，蓋其性熱，最能暖中下二焦，其味辛苦，最能勝酸澀之味，謂之反佐，見之過矣。
一、用黃連為君，以治吐酸，乃丹溪之法也。觀其治案，有一人酸塊自胸直上咽喉，甚惡，以黃連濃煎，冷，候酸塊欲上，與數點飲之即下。蓋味苦沉降，故酸得苦而即下，此亦揚湯止沸之法耳。若年壯氣強，偶有所積，及酒濕不行，而酸楚上泛者，或用此法，未必即傷胃氣，而亦可墜引下行，即權宜用之，亦無不可，然終非治本之道也。若氣體略有虛弱，及內傷年衰之輩而患吐酸者，必不可妄用芩連再殘陽氣，雖暫得苦降之力，而胃氣愈傷，則病必日甚，而無可為矣。
一、嘔吐清水，古法以二術二陳湯，或六君子湯，本皆正治之法。然余嘗治水泛為飲者，覺自臍下上衝而吐水不竭，以理陰煎治之，其妙如神，故此三方皆宜酌用。
一、凡肌表暴受風寒，則多有為吞酸者，此其由息而入，則臟氣通於鼻，由經而入，則臟俞繫於背，故凡寒氣一入，則胃中陽和之氣被抑不舒。所以滯濁隨見，而即刻見酸，此明系寒邪犯胃也。今以訛相傳者，皆云肌表得風寒，則內熱愈郁，而酸味刺心，何其謬也！夫因郁成熱者，必以漸久而成，或一日、或二日，然後鬱而為熱也。今凡受寒吞酸者，無不隨寒而酸，見在即刻，豈即刻便成鬱熱耶？惟其非熱，所以卻之之法，亦惟肌表宜溫暖，藥劑宜香燥，此自寒者熱之之正治。而說者必欲執言為熱，故爾強解，所謂道在邇而求諸遠，凡屬謬妄者，何非此類。
述古
薛立齋曰：吐酸吞酸，大略不同，吐酸者濕中生熱，吞酸者虛熱內郁，皆屬脾胃虛寒，中傳末證。故《內經》以為火者，指其病形而言也，東垣以為胃寒者，指其病本而言也。凡患此者，先當辨其吞吐而治，以固本元為主，若服寒涼，復傷胃氣則實實虛虛者矣。復審其脾氣虛而飲食不能輸化，濁氣不能下降者，須用六君子湯補養脾胃為主，少佐越鞠丸以清中。故東垣先生云：邪熱不殺穀。若誤認為實熱，而妄用寒涼，必變敗證。
吞酸論列方
二陳湯（和一）、平胃散（和十七）、六君子湯（補五）、溫胃飲（新熱五）、和胃飲（新和五）、加減二陳湯（和二）、聖朮煎（新熱二五）、理中湯（熱一）、理陰煎（新熱三）、二術二陳湯（和四）、橘皮湯（和十一）、越鞠丸（和一五四）、藿香安胃散（熱七一）
論外備用方
曲術丸（和百十、宿食）、沉香降氣散（和四十、氣滯）、半夏丁香丸（和百三十、寒滯）、茱連丸（寒一五三、濕熱）、安脾散（熱六七、胃寒）、丁香茯苓湯（熱六三、溫胃行滯）、倍術丸（熱百四、飲）
反胃
論證
反胃一證，本屬火虛，蓋食入於胃，使果胃暖脾強，則食無不化，何至復出？今諸家之論，有謂其有痰者，有謂其有熱者，不知痰飲之留，正因胃虛而完穀復出，豈猶有熱？觀王太僕曰：內格嘔逆，食不得入，是有火也；病嘔而吐，食入反出，是無火也。此一言者，誠盡之矣。然無火之由，則猶有上中下三焦之辨，又當察也。若寒在上焦，則多為噁心，或泛泛欲吐者，此胃脘之陽虛也。若寒在中焦，則食入不化，每食至中脘，或少頃，或半日復出者，此胃中之陽虛也。若寒在下焦，則朝食暮吐，或暮食朝吐，乃以食入幽門，丙火不能傳化，故久而復出，此命門之陽虛也。故凡治此者，使不知病本所在，混行猜摸，而妄祈奏效，所以難也。
論治（共七條）
一、治反胃之法，當辨其新久，及所致之因，或以酷飲無度，傷於酒濕；或以縱食生冷，敗其真陽；或因七情憂鬱，竭其中氣，總之，無非內傷之甚，致損胃氣而然。故凡治此者，必宜以扶助正氣，健脾養胃為主。但新病者，胃氣猶未盡壞，若果飲食未消，則當兼去其滯，若有逆氣未調，則當兼解其鬱。若病稍久，或氣體稟弱之輩，則當專用溫補，不可標本雜進，妄行峻利開導、消食化痰等劑，以致重傷胃氣，必致不起也。
一、虛在上焦，微寒嘔惡者，惟薑湯為最佳，或橘皮湯亦可。若氣虛為寒所侵，而噁心嘔食者，宜黃芽丸，或橘皮乾薑湯之類主之。若寒痰勝者，宜小半夏湯，或大半夏湯之類主之。
一、虛在中焦，而食入反出者，宜五君子煎、理中湯、溫胃飲、聖朮煎之類主之。若胃虛甚者，宜四味回陽飲，或黃芽丸主之。若兼寒痰者，宜六君子湯，或理中化痰丸之類主之。或水泛為痰者，宜金水六君煎主之。若胃不甚寒，而微虛兼滯者，宜五味異功散主之。
一、虛在下焦，而朝食暮吐，或食入久而反出者，其責在陰，非補命門以扶脾土之母，則火無以化，土無以生，亦猶釜底無薪，不能腐熟水穀，終無濟也。宜六味回陽飲，或人參附子理陰煎，或右歸飲之類主之。此屢用之妙法，不可忽也。
一、反胃初起，而氣體強壯者，乃可先從清理，如二陳湯、橘皮半夏湯之類，皆可清痰順氣。平胃散、不換金正氣散、五苓散之類，皆可去濕去滯。半夏乾薑散、仲景吳茱萸湯、橘皮湯之類，皆可去寒。然此惟真有邪滯，乃可用之，若病稍久而胃氣涉虛者，則非所宜。
一、反胃證，多有大便閉結者，此其上出，固因下之不通也，然下之不通，又何非上氣之不化乎。蓋脾胃氣虛，然後治節不行，而無以生血，血涸於下，所以結閉不行，此真陰枯槁證也。必使血氣漸充，臟腑漸潤，方是救本之治，若徒為目前計，而推之逐之，則雖見暫通，而真陰愈竭矣。故治此之法，但見其陰虛兼寒者，宜以補陽為主，而大加當歸、肉蓯蓉、韭汁、薑汁之屬；陰虛兼熱者，宜以補陰為主，而加乳汁、童便、酥油、蜂蜜、豕膏、諸血之屬。然此等證治，取效最難，萬毋欲速，非加以旬月功夫，安心調理，不能愈也。其有糞如羊矢，或年高病此者，尤為難治。
一、反胃由於酒濕傷脾者，宜葛花解酲湯主之。若濕多成熱，而見胃火上衝者，宜黃芩湯，或半夏瀉心湯之類主之。
述古（共三條）
仲景曰：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者，虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。
《巢氏病源》曰：營衛俱虛，氣血不足，停水積飲在胃脘則臟冷，臟冷則脾不磨，脾不磨則宿食不化，其氣逆而成反胃也。則朝食暮吐，暮食朝吐，心下牢大如杯，往來寒熱。甚者食已即吐，其脈緊而弦，緊則為寒，弦則為虛，虛寒相搏，故食已則吐，名為反胃。
戴原禮曰：翻胃證，血虛者，脈必數而無力。氣虛者，脈必緩而無力。氣血俱虛者，則口中多出沫，但見沫大出者，必死。有熱者脈數而有力，有痰者脈滑數，二者可治。血虛者，四物為主。氣虛者，四君子為主。熱以解毒為主，痰以二陳為主。
簡易方
一方、用甘蔗汁二分，薑汁一分，和勻，每服半碗或一碗，日三服，則止。
一方、用人參，見嘔吐門。
灸法
上脘、中脘、下脘（各二七壯）、天樞（三七壯）。
反胃論列方
理中湯（熱一）、溫胃飲（新熱五）、橘皮乾薑湯（熱五五）、聖朮煎（新熱二五）、黃芽丸（新熱二一）、五君子煎（新熱六）、四味回陽飲（新熱一）、六君子湯（補五）、四君子湯（補一）、六味回陽飲（新熱二）、右歸飲（新補三）、五味異功散（補四）、人參附子理陰煎（新熱三）、橘皮湯（熱五六）、小半夏湯（和八）、金水六君煎（新和一）、二陳湯（和一）、大半夏湯（和十）、理中化痰丸（熱九）、五苓散（和一八二）、平胃散（和十七）、橘皮半夏湯（和十三）、豕膏（新因二九）、黃芩湯（和一九八）、半夏瀉心湯（寒二八）、葛花解酲湯（和一二四）、半夏乾薑散（熱五三）、吳茱萸湯（熱一三七）、不換金正氣散（和二一）
論外備用方
獨參湯（補三五）、二汁飲（和一二三）、丁香半夏丸（和一九二、胃寒）、大七香丸（和一三一、寒氣）、丁附散（熱六二、胃寒）、茯苓澤瀉湯（熱七四、反胃渴）、甘露湯（熱七三、安胃）、胃愛散（熱七十、虛寒）、丁香煮散（熱六一、胃寒）
噎膈
經義
《陰陽別論》曰：一陽發病，其傳為隔。三陽結，謂之隔。
《邪氣臟腑病形篇》曰：脾脈微急為膈中，食飲入而還出，後沃沫。
《大奇論》曰：胃脈沉鼓澀，胃外鼓大，心脈小堅急，皆隔，偏枯。
《通評虛實論》曰：隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。
《風論》曰：胃風之狀，頸多汗惡風，食飲不下，膈塞不通，腹善滿，失衣則䐜脹，食寒則泄，診形瘦而腹大。
《血氣形志篇》曰：形苦志苦，病生於咽嗌，治之以甘藥。
《本神篇》曰：憂愁者，氣閉塞而不行。
《舉痛論》曰：恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣。思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。
《上膈篇》帝曰：氣為上膈者，食飲入而還出，余已知之矣。蟲為下膈，下膈者，食晬時乃出，余未得其意，願卒聞之。岐伯曰：喜怒不適，食飲不節，寒溫不時，則寒汁流於腸中，流於腸中則蟲寒，蟲寒則積聚，守於下管，則腸胃充郭，衛氣不營，邪氣居之。人食則蟲上食，蟲上食則下管虛，下管虛則邪氣勝之，積聚以留，留則癰成，癰成則下管約。其癰在管內者，即而痛深，其癰在外者，則癰外而痛浮，癰上皮熱。帝曰：刺之奈何？曰：微按其癰，視氣所行，先淺刺其傍，稍內益深，還而刺之，毋過三行，察其浮沉，以為淺深。已刺必熨，令熱入中，日使熱內，邪氣益衰，大癰乃潰，伍以參禁，以除其內，恬憺無為，乃能行氣，後以鹹苦，化谷乃下矣。
論證（共四條）
噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積鬱，或酒色過度，損傷而成。蓋憂思過度則氣結，氣結則施化不行，酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈病於上，精血枯涸則燥結病於下。且凡人之臟氣，胃司受納，脾主運化，而腎為水火之宅，化生之本，今既食飲停膈不行，或大便燥結不通，豈非運化失職，血脈不通之為病乎？而運行血脈之權，其在上者，非脾而何？其在下者，非腎而何？矧少年少見此證，而惟中衰耗傷者多有之，此其為虛為實，概可知矣。故凡治此者，欲舍根本而言捷徑，又安望其有成功也。
一、噎膈反胃二證，丹溪謂其名雖不同，病出一體，若乎似矣，然而實有不同也。蓋反胃者，食猶能入，入而反出，故曰反胃；噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。食入反出者，以陽虛不能化也，可補可溫，其治猶易；食不得下者，以氣結不能行也，或開或助，治有兩難，此其輕重之有不同也。且凡病反胃者多能食，病噎膈者不能食，故噎膈之病，病於胸臆上焦，而反胃之病，則病於中下二焦，此其見證之有不同也。所以反胃之治，多宜益火之源以助化功；噎膈之治，多宜調養心脾以舒結氣，此其證候既有不同，故診治亦當分類也。
一、噎膈證，多有便結不通者。《內經》曰：三陽結，謂之膈。張子和曰：三陽者，大腸小腸膀胱也；結謂熱結也。小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則不圊，膀胱熱結則津液涸，三陽既結，則前後閉澀，下既不通，必反上行，所以噎食不下，縱下而復出，此陽火不下，推而上行也。愚按此說則大不為然。夫結之為義，《內經》原非言熱，如本篇曰：陰陽結邪，多陰少陽，曰石水；又《舉痛論》曰：思則氣結。是豈以結為熱耶？且熱則流通，寒則凝結，此自陰陽之至理，故凡霜凝冰結，惟寒冽有之，而熱則無也，此天道之顯然可見者，人身陰陽之理，無非是耳，惟人不能知，所以多誤也。矧《內經》之言三陽結者，乃止言小腸膀胱，全與大腸無涉。蓋三陽者，太陽也，手太陽小腸也，足太陽膀胱也。小腸屬火，膀胱屬水，火不化則陽氣不行，而傳導失職；水不化則陰氣不行，而清濁不分，此皆致結之由也。子和不察，而遂以三陽之結盡言為熱，以致後世悉傳為火，豈理也哉！
然人之病結者，本非一端，蓋氣能結，血亦能結，陽能結，陰亦能結，余非曰結必皆寒，而全無熱也，但陰結陽結證自不同，有不可不辨耳。夫陽結者，熱結也，因火盛爍陰，所以乾結，此惟表邪傳裡，及陽明實熱者乃有之。然熱結者，必有煩渴發熱等證，洪大滑實等脈，最易辨也，若下有結閉而上無熱證，此陰結耳，安得謂之熱耶？蓋陰結者，正以命門無火，氣不化精，所以凝結於下，而治節不行，此惟內傷血氣，敗及真陰者乃有之，即噎膈之屬是也。夫噎膈之證，人皆知為內傷也，內傷至此，其臟氣之健否為何如，而猶云為熱，豈必使元陽盡去，而別有生生之道乎？噫！此余之所不解也，不得不辨。
一、噎膈證，古人多認為寒。自劉河間治膈氣、噎食用承氣三湯，張子和以三陽之結盡論為熱，且云人之溢食，初未遽然也，或傷酒食，或胃熱欲吐，或冒風欲吐，醫者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之屬；設如傷酒、傷食，正可攻逐，豈可言虛，便將熱補，素熱之人，三陽必結，食必上潮。醫氏猶云胃寒不納，燔針灼艾，三陽轉結，歲月彌深，遂成噎膈。餘味此言，不能無惑，蓋噎膈由於枯槁，本非實熱之證，承氣三湯尚可用乎？此河間之見，有弗確也。矧酒肉過多者，未必遂成噎膈，而噎膈之病，又豈皆素熱之人乎？此子和之見，有未然也。
自後丹溪遂承二子之說，而大辟《局方》之非，謂氣之初病，或飲食不謹，或外冒風雨，或內感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實，表密無汗，或性急易怒，肝火上炎，以致津液不行，氣為之病，或痞，或痛，或噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿，不求原本，便認為寒，遽以辛香燥熱之劑，投之數帖，時暫得快，以為神方。厚味仍前不節，七情反復相仍，舊病被劫暫開，濁液易於攢聚，或半月，或一月，前病復作。醫者不察，猶執為冷，翻思前藥，隨手得快，顒俟久服可以溫脾壯胃，消積行氣，以冀一旦豁然。不思胃為水穀之海，清和則能受，脾為消化之器，清和則能運，今反得香熱之偏助，劫之而愈，復作復劫，延綿至久而成噎膈，展轉深痼，良可哀憫。此丹溪之說也。使後人見之，無不以為至論，即余初年，亦未嘗不加飲服，而今則日見其非矣。
何也？試觀所敘病原，其有然者，有不然者，顧難縷指而辨也。第以此證而力指為熱，能無謬乎？且既云燥熱之劑隨手得快，則固非無效也，夫燥熱已能奏效，豈真火證而燥熱能效乎？蓋脾土惡濕，故燥之可也，火能生土，故熱之亦可也。溫燥扶陽，此自脾家正治，而必欲非之，以致後人之疑，似屬矯矣。若謂厚味七情，仍前不節，以致愈而復作，此誰之咎也，而亦可歸之藥誤乎？又如脾胃清和，能受能運之說，此實至理，誰不云然，第余之所謂清和者，則與丹溪不同，抑又何也？蓋丹溪所言者，惟恐火之盛，余之所言者，惟恐陽之衰，異同若此，人將焉信，請以天人之理證之何如。
夫天人之所同賴者，惟此陽氣而已，故經曰：天氣清靜光明者也；又曰：陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。由此言之，則六合清和，止此太陽為之用，故陽氣勝則溫暖光明，而萬類咸亨，非清和乎？陰氣勝則風霾晦暝，而升沉閉塞，非不清和乎？且春夏萬物之盛，非陽盛之化乎？秋冬萬物之衰，非陽衰之兆乎？人之所賴以生者，亦惟此耳。故人於飲食，朝入口而午化盡，午入胃而暮化盡，此其中焦之熱，亦何異大烹之鼎，必如是者，才是清和，是即平人之常，乃正所為胃氣也。使朝食而午不飢，午食而晚不飢，飲食化遲，便是陽虧之候，而矧乎全不能行，全不能化者，醫且猶云有火，豈必並此化源盡行撲滅而後可，亦堪嗟矣。
夫天下之理，本無二三，而或是或非，何多朱紫，余每欲言，未嘗不知自反，第於最疑處，則不得不呈其醜，又安得軒岐再起，以為我一正哉。嘗聞之康節先生曰：欲為天下屠龍手，肯讀人間非聖書。其感慨深矣，豈不信然，豈不信然。
論治（共七條）
凡治噎膈，大法當以脾腎為主。蓋脾主運化，而脾之大絡布於胸膈，腎主津液，而腎之氣化主乎二陰，故上焦之噎膈，其責在脾；下焦之閉結，其責在腎。治脾者，宜從溫養，治腎者，宜從滋潤，舍此二法，他無捷徑矣。然泰交之道，天居地下，故必三陽出土，而後萬物由之，可見脾土之母，由下而升。褚侍中曰：外病療內，上病救下，辨病臟之虛實，通病臟之子母。斯言得矣，不可忽也。
一、治噎膈之法，凡氣血俱虛者，宜五福飲及十全大補湯。脾虛於上者，宜四君子湯。脾虛兼寒者，宜五君子煎。脾肺營虛血燥者，宜生薑汁煎。陰虛於下者，宜左歸飲、大營煎。陰中之陽虛者，宜右歸飲加當歸，或右歸丸、八味地黃丸之類，皆治本之法也。
一、噎膈初起，微虛者，宜溫胃飲加當歸、厚朴。如果痰氣不清，上焦多滯者，宜二陳湯加厚朴，或六安煎亦可。如氣有不順，或兼胸腹微痛者，宜加減二陳湯暫解之。凡初覺飲食微有不行，而年不甚衰者，宜速用大健脾丸，或木香人參生薑枳朮丸，以調脾氣為上策，或芍藥枳朮丸亦可。
一、噎膈便結者，但察其無火無滯，而止因血燥陰虛者，宜五福飲或大營煎，加酒洗肉蓯蓉二三錢同煎服。或以豕膏漸潤其下，而以調脾等劑治其上，最為良法。或多服牛羊乳酥之類，以滋其精液，使之漸潤，毋欲速也。如果氣血未至甚損，而下焦脹閉之甚者，則不得不為暫通，輕則玉燭散、人參利膈丸，或搜風順氣丸，甚則大黃甘草湯，酌宜用之。
一、用溫補以治噎膈，人必疑其壅滯，而且嫌迂緩，不知中氣敗證，此其為甚，使非速救根本，則脾氣何由再健？設用溫補而噎塞愈甚，則不得不曲為加減，然必須千方百計，務從元氣中酌其所宜，庶可保全也。若用補之後，雖或未見功效，但得全無窒礙，便是藥病相投。且此病最不易治，既能受補，必須多服，方得漸效，以收全功，不可性急致疑，一暴十寒，以自誤也。若急圖目前之快，但使行滯開胃，而妄用大黃、芒硝、三稜、莪朮、栝蔞、桃仁、滾痰丸之屬，非惟不能見效，必致胃氣日敗，萬無生理矣。此徒速其亡，不可不省也。
一、諸家治噎，古法用人參、黃耆以補元氣，御米、粟米以解毒實胃，竹瀝以清痰散結，乾薑以溫中，生薑以去穢，牛、羊乳以養血潤液，當歸以潤燥，用此數者為主治，其餘因證而增減之，俱是良法。凡肥胖之人，鮮有噎證，間或有之，宜用二陳加人參、白朮之類。血虛瘦弱之人，用四物合二陳，加桃仁、紅花、韭汁、童便、牛羊乳之類。七情鬱結而成噎膈者，二陳合香附、撫芎、木香、檳榔、栝蔞、砂仁之類。飲酒人患噎膈，以二陳加黃連、砂仁、砂糖之類。胸膈有熱者，加黃連、黃芩、桔梗、栝蔞之類。脾不磨者，加神麯、砂仁、麥芽之類，以助消導。噎膈大便燥結之甚者，必用大黃，或用二陳湯加酒蒸大黃、桃仁以潤之，乃急則治標之法也。或用四物湯加桃仁、童便、韭汁，多飲牛羊乳為上策。按古人治噎之法大略已盡於此，雖其中有宜有不宜者，亦並錄之，以備採擇。
丹溪治法云：用童便、韭汁、竹瀝、薑汁、牛羊乳，氣虛入四君子，血虛入四物；有痰用二陳，入氣血等藥中用之。切不可用香燥藥，宜薄滋味。
噎膈不治證
凡年高患此者多不可治，以血氣虛敗故也。糞如羊矢者不可治，大腸無血也。吐痰如蟹沫者不可治，脾氣敗也。腹中疼痛，𩞄雜如刀割者不可治，營虛之極，血竭於中也。
述古（共五條）
《巢氏病源》曰：陰陽不和則三焦隔絕。三焦隔絕則津液不利，故令氣塞不調，是以成噎。此由憂恚所致。憂恚則氣結，氣結則不宣流，而使噎塞不通也。
張雞峰云：噎膈是神思間病，惟內觀自養者可治。此言深中病情。
嚴氏云：五膈五噎，由喜怒太過，七情傷於脾胃，鬱而生痰，痰與氣搏，升而不降，飲食不下。蓋留於咽嗌者，則成五噎，結於胃膈者，則為五膈。其病令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食。治法宜調陰陽，化痰下氣，陰陽平勻，氣順痰下，則病無由作矣。
劉宗厚曰：夫治此疾也，咽嗌閉塞，胸膈痞悶，似屬氣滯，然有服耗氣藥過多，中氣不運而致者，當補氣而自運。大便燥結如羊屎，似屬血熱，然服通利藥過多，致血液耗竭而愈結者，當補血潤血而自行。有因火逆衝上，食不得入，其脈洪大有力而數者，或痰飲阻滯，而脈結澀者，當清痰泄熱，其火自降。有因脾胃陽火亦衰，其脈沉細而微者，當以辛香之藥溫其氣，仍以益陰養胃為之主，非如《局方》之惟務燥烈也。若夫不守戒忌厚味、房勞之人，及年高無血者，皆不能療也。
陳無擇《三因方》曰：五膈者，思憂喜怒悲也。五噎者，憂思氣勞食也。思膈則中脘多滿，噫則醋心，飲食不消，大便不利。憂膈則胸中氣結，津液不通，飲食不下，羸瘦短氣。喜膈則五心煩熱，口苦生瘡，倦甚體痹，胸痛引背，食少入。怒膈則胸膈逆滿，噎塞不通，嘔則筋急，惡聞食氣。悲膈則心腹脹滿，咳嗽，氣逆，腹中雷鳴，繞臍痛，不能食。憂噎，胸中痞滿，氣逆時嘔，食不下。思噎，心悸喜忘，目視䀮䀮。氣噎，心下痞，噫噦不食，胸背痛，天陰手足冷，不能自溫。勞噎，氣上膈，胸中塞噎，肢滿背痛。食噎，食急多胸中苦痛，不得喘息。
灸法
膏肓（百壯，以多為佳）、膻中（七壯）、中脘（七壯）、膈俞（七壯）、心俞（七壯）、天府（七壯）、乳根（七壯）、三里（三七壯）。
噎膈論列方
四君子湯（補一）、五君子煎（新熱六）、十全大補湯（補二十）、生薑汁煎（補九四）、五福飲（新補六）、八味地黃丸（補一二一）、左歸飲（新補二）、右歸飲（新補三）、加減二陳湯（和二）、右歸丸（新補四）、大營煎（新補十四）、人參利膈丸（和一六六）、溫胃飲（新熱五）、大健脾丸（和八五）、芍藥枳朮丸（新和十六）、四物湯（補八）、六安煎（新和二）、搜風順氣丸（和三四三）、二陳湯（和一）、豕膏（新因二九）、人參生薑枳朮丸（和八二）、玉燭散（攻二四）、滾痰丸（攻七七）、大黃甘草湯（攻十三）
論外備用方
神香散（新和二十、氣膈）、五膈散（和一五六）、五噎散（和一五九）、五膈寬中散（和一五七）、十膈散（和一五八）、利膈丸（和一六五、胸痹）、人參利膈丸（和一六六）、大七香丸（和一三一、寒逆）、草豆蔻丸（和一六七、酒膈）、人參豆蔻湯（和一六一）、嘉禾散（和百六十、痰氣）、紫蘇子飲（和一六二）、補氣運脾湯（和一六四、中虛氣逆）、枇杷葉散（和一六三、五噎）、木香寬中飲（和五五、行氣）、胡椒理中湯（熱六、胃虛寒）、理中湯（熱一、中寒）、透膈湯（攻三十、逐痰滯）、青木香丸（攻八六、氣滯痰逆）
嘈雜
論證
嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似飢非飢，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復嘈，或兼噁心，而漸見胃脘作痛。此證有火嘈，有痰嘈，有酸水浸心而嘈。大抵食已即飢，或雖食不飽者，火嘈也，宜兼清火。痰多氣滯，似飢非飢，不喜食者，痰嘈也，宜兼化痰。酸水浸心而嘈者，慼慼膨膨，食少無味，此以脾氣虛寒，水穀不化也，宜溫胃健脾。又有誤用消伐等藥，以致脾胃虧損，血少嘈雜，中虛則煩雜不飢，脾弱則食不運化，此宜專養脾胃。總之，嘈雜一證，多由脾氣不和，或受傷脾虛而然，所以治此者，不可不先顧脾氣。然古人於此，悉以痰火論治，予恐專用寒涼，則胃氣虛寒不健者，反以日甚，而漸至噁心、噯氣、反胃、噎膈之類，將由此而起矣。
論治（共二條）
一、痰火嘈雜等證，如脾虛微火多痰而嘈雜者，宜和中湯，或三聖丸，或術連丸。若中焦火盛兼痰而嘈雜者，宜軟石膏丸。若宿食留飲，痰滯不清而嘈雜者，宜曲術丸。若三焦火盛，濕痰氣滯而嘈雜者，宜三補丸加半夏、蒼朮、香附之類。
一、脾胃虛寒嘈雜者，必多吞酸，或兼噁心，此皆脾虛不能運化滯濁而然，勿得認為火證，妄用寒涼等藥。若多痰飲，或兼嘔惡而嘈雜者，宜二陳湯，或二術二陳湯。若寒痰停蓄胸膈，或為脹滿少食而為嘈雜者，宜和胃二陳煎，或和胃飲。若脾胃虛寒，停飲作酸嘈雜者，宜溫胃飲，或六君子湯。若脾腎陰分虛寒，水泛為飲，作酸嘈雜者，宜理陰煎，或金水六君煎。
嘈雜論列方
二陳湯（和一）、和胃飲（新和五）、六君子湯（補五）、理陰煎（新熱三）、和中湯（寒五八）、金水六君煎（新和一）、溫胃飲（新熱五）、三聖丸（寒一七一）、和胃二陳煎（新和三）、曲術丸（和百十）、術連丸（寒一七二）、二術二陳湯（和四）、三補丸（寒一六二）、軟石膏丸（寒一七三）